VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatra
  Volumen X N35
Marzo/Abril/Mayo 1999


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  • SUMARIO:
    • Dossier: LAS CASAS DE LOS LOCOS Transformaciones de las instituciones psiquitricas"

      • "Procedimientos innovadores en la gestin administrativo-financiera en el Hospital "Dr. A. Korn" de M. Romero. Fundamentos, programas y resultados",
        E. Mela, P.R. Gargoloff, A. Cattneo.
      • "Cinco aos de lucha por la transformacin institucional (1993-1998)",
        J.L. Pellegrini.
      • "Dao psicopatolgico en pacientes hospitalizados en un Hospital General" ,
        G. Bauducco, et al.
      • "Estudio retrospectivo de una unidad de desintoxicacin de la Provincia de Buenos Aires",
        E. Toro Martnez, M.A. Focci, R. Baistrocchi.
      • "Una utopa posible. La transformacin institucional en el Hospital Neuropsiquitrico "Liniers", Provincia de Entre Ros",
        L. A. Ellerman, A. Ruiz, P. Solz, R.D. Aguirre.
      • Entrevistas,
        A. Goldchluck, M. Nemirovsky y G. Williams.





    • Introduccin

      Este Dossier de Vertex est dedicado al tema de las Instituciones Pblicas de Asistencia: las transformaciones que en ellas se producen; los problemas de financiamiento que presentan; los resultados que ofrecen con los nuevos dispositivos acordes con las demandas actuales de atencin; los testimonios que aportan quienes estn a cargo de la tarea de dirigirlas. De hecho, a ellas concurren una crecida cantidad de ciudadanos a buscar asistencia. A los usuarios habituales del sistema se les suman otros nuevos: aquellos que por la prdida o precarizacin de sus trabajos carecen de otra proteccin mdica. Superadas las trabas burocrticas con las que suelen recibirlos, cuando ellos encuentran sus tratamientos tienen un aceptable grado de satisfaccin con la asistencia que all le es brindada. Incluso una porcin de ciudadanos prefiere esta forma de asistencia sobre cualquier otra a la que podra tener acceso. Es decir que, independientemente del grado de malestar que habitualmente exhiben los profesionales que all se desempean y los funcionarios que se ocupan de ellas, de las apasionadas polmicas que su existencia despierta, es un hecho cierto que nuestras Instituciones siguen cumpliendo su funcin de brindar una asistencia bien calificada por sus usuarios. Tradicionalmente, cuando se plantea este tema, se lo asocia al par Institucionalizacin Desinstitucionalizacin. Pueden verse precisamente en este Dossier los trabajos de Pellegrini en la provincia de San Luis y el trabajo de L. A. Ellerman y col. en la provincia de Entre Ros dando cuenta de procesos transformadores que atravesaron con xito el paso de instituciones asilares a instituciones asistenciales. En la misma lnea, hay que destacar la notable reforma psiquitrica liderada por H. Cohen en la provincia de Ro Negro, la cual constituye una experiencia global que al ser efectivamente concretada permite un estudio cierto, tanto de los resultados beneficiosos logrados, como de los problemas que su puesta en prctica genera. Sin embargo, a juicio de quien escribe estas lneas, esta tesis (institucin asilar) y esta anttesis (desinstitucionalizacin) requieren una nueva sntesis. La desinstitucionalizacin (vase J. C. Stagnaro, Vertex, Rev. Arg. de Psiq. 1993, IV. pp. 265-266) constituy un movimiento de renovacin de las asistencias de las patologas psiquitricas crnicas en abierto antagonismo con los efectos oprobiosos de la institucin asilar. En gran medida, es necesario mencionarlo, este movimiento fue posible por la conjuncin de posiciones ideolgicas, nuevos recursos tcnicos (bsicamente los psicofrmacos) y necesidades de tipo econmico. Requiere para una puesta en prctica seria, de recursos adicionales a la tradicional institucin psiquitrica (hostales, casas de medio camino, atencin domiciliaria, equipos de rehabilitacin), los que deben tomar como objeto el mantenimiento de los programas de tratamiento y la asistencia de la discapacidad que produce la enfermedad mental. Ntese que en el aspecto ideolgico hemos tenido una clara evolucin en nuestro pas. Lanse las encuestas hechas para este Dossier a los Directores de Hospitales y advirtase que son ellos quienes ms reclaman por instituciones intermedias que alivien el doble peso que deben cargar las grandes instituciones psiquitricas: el teraputico y el social. Pero esta evolucin ideolgica no se ha acompaado hasta el momento salvo en experiencias aisladas por la puesta en funcionamiento de dichas instituciones intermedias. Sin embargo, quedarse fijado al par institucin asilar-desinstitucionalizacin implica hoy una reduccin de los problemas complejos de nuestro campo. Entre otras cosas porque reduce las cuestiones a las estrategias de tratamiento de las psicosis crnicas deficitarias y, por lo tanto, deja de lado en su consideracin el resto de los problemas clnicos que nuestras instituciones afrontan hoy. As como la desinstitucionalizacin fue la bandera de los aos sesenta, el organizar y brindar calificados servicios en Salud Mental, que respondan a las diversas demandas asistenciales de los ciudadanos, se constituye como la mdica bandera de nuestra contemporaneidad. Este pasaje queda bien ilustrado por el trabajo de J. Pellegrini: la superacin del asilo dio lugar a la creacin de nuevos Servicios. Nuestra sociedad ha hecho de la demanda a la intervencin clnica un hbito. No se puede decir que la incidencia y prevalencia de los trastornos mentales haya aumentado; s, en cambio, han aumentado las consultas. Esto produce un mayor requerimiento de financiamiento y un mejor entrenamiento en la administracin de los recursos. Esto est aludido en los testimonios de los Directores de Hospitales y es el tema del trabajo de P. Gargoloff, E. Mela y A. Cattneo. Las demandas a la intervencin clnica psiquitrica no slo provienen del paciente o de su grupo familiar, sino de otros estamentos de la sociedad, como la Escuela y la Justicia. Precisamente, las relaciones entre la Justicia y la Psiquiatra fueron y son conflictivas. Por ello mismo abren a la consideracin temas de inters. Pinsese conceptualmente el friccionado anecdotario al que dan lugar los trastornos de la conducta social: el Juez enviando a los sujetos que encarnan ese problema al Hospital Psiquitrico para la curacin de los comportamientos anmalos y el clnico solicitando intervencin disciplinaria de la Polica o del Juez. En otros casos, la demanda parte de los mdicos clnicos, lo que constituye el campo de las interconsultas. Podr leerse al respecto en este Dossier los resultados encontrados en el Hospital San Roque de Crdoba sobre la incidencia de dao psicopatolgico en pacientes internados por diversas patologas clnicas. En nuestro medio circula con notoria facilidad la idea de que estamos en presencia de nuevas patologas. Quizs el final de la centuria que forma parte de nuestra contemporaneidad nos predispone espiritualmente para comulgar con esa idea antes de estudiar metodolgicamente la patoplastia cierta de las enfermedades mentales. Podemos estar rpidamente de acuerdo en que han cambiado y lo siguen haciendo con un ritmo preestablecidamente peridico nuestros sistemas clasificatorios, los que han elegido prevalentemente un valor operativo. Somos contemporneos del intento de eliminar categoras clnicas consagradas como histeria o neurosis, en tanto ellas no pueden ser definidas con precisin. Probablemente, esa eliminacin de nuestro sistema simblico nos retorne de diversas maneras en la realidad de la fenomenologa clnica y afecte nuestra posibilidad de interpretarla. Puede ser, en suma, que nuestros valiosos sistemas clasificatorios afecten nuestro juicio y nuestro sentido clnico. Pero, no hay evidencia de que alrededor nuestro hayan nacido nuevas patologas. Esa falta de evidencia podra estimular investigaciones que encaren el tema de la influencia modeladora de lo social (cambiante por definicin) sobre las presentaciones del sufrimiento psquico. Lo que s resulta evidente y que ha cambiado el mapa de la clnica es la difusin de las drogas de abuso en nuestra sociedad. Hoy en da, tanto las patologas de adiccin como los trastornos duales constituyen una demanda dramtica sobre nuestras Instituciones y las obliga a la creacin de dispositivos apropiados para su tratamiento. En este Dossier, el trabajo de E. Toro Martnez, M. A. Focci y R. Baistrocchi da cuenta de ello. Un Dossier como este tiene un adicional valor histrico. Servir a la posteridad, si ella se interesa, por conocer datos sobre el estado de las Instituciones Psiquitricas en la Argentina a fines del siglo. Debemos dejar registrado para ellas un comn denominador o debemos dejar indicado que es necesario remitirse a cada una de ellas y reconocer sus diferencias? Debemos guiarnos por ese coro de fondo, quejoso y molesto, que se escucha por los pasillos de nuestras Instituciones o hacerlo por la satisfaccin que suelen encontrar nuestros usuarios? Ser que ese coro lo entonan precisamente aquellos que ocultan su inoperancia con msica? Ser que nuestros usuarios se conforman con muy poco? Tomar partido por alguna de estas alternativas requerira una investigacin seria sobre nuestras Instituciones. A falta de ello, permtaseme apelar al ms literario "pinta tu aldea y pintars el mundo". Intentar, entonces, desde la premisa de considerar lo asistencial y lo docente como los objetivos prioritarios de una Institucin, pintar lo que en mi aldea afecta el cumplimiento de esos objetivos.
      • La distribucin de las horas profesionales no se adecua a esas metas, de modo tal que un porcentaje exagerado de ellas est destinada a tareas administrativas y burocrticas de escaso rdito. Los intentos y aun las indicaciones destinadas a modificar esto, chocan con privilegios adquiridos que los profesionales defendemos corporativamente.
      • Correlativo de ello es que una buena parte de la tarea asistencial esta a cargo de personal ad honorem. Su transitoriedad dificulta el sedimento de la experiencia clnica. Esto se expresa en algo tpico de nuestras Instituciones que es un eterno volver a empezar, de modo tal que cada vez que se inicia un proyecto siempre se tiene la ilusoria sensacin de la absoluta novedad.
      • La falta de incorporacin de nuevos profesionales a travs de concursos abiertos capaces de seleccionar a los mejores. La consecuencia es la ausencia de una esperable renovacin y que los profesionales se van convirtiendo en una poblacin envejecida, rgida y sobreadaptada viciosamente a una Institucin de la cual extrae diversas ventajas. Toda Institucin tiene que poseer mecanismos de homeostasis, autoconservacin y autoperpetuacin para seguir teniendo una identidad en su funcin. Sin embargo, cuando estos mecanismos pierden plasticidad, se pierde tambin la necesaria capacidad de actualizacin y modificacin.
      • Ejemplo mayor de la falta de renovacin es la prdida que implica la despedida anual de los profesionales residentes a los que se dedic tiempo de formacin, lo que luego no es aprovechado.
      • La falta de un programa de formacin continua que determina una jerarquizacin basada en razones burocrticas.
      • La escasez de iniciativas de investigacin y la imposibilidad de inversin en avances tecnolgicos lo cual repercute sobre la desactualizacin en la capacitacin.
      • La falta de una imparcial auditora y control de los desempeos y rendimientos. Si el lector que trabaja en un Institucin ve que estas falencias se aplican a la suya querr decir que lo aqu enunciado se acerca a una generalizacin. Podr cada uno, incluso, ilustrar estas apreciaciones con el pintoresco anecdotario que hace tan particulares a nuestras Instituciones. En ese caso tendremos un panorama de nuestros problemas actuales. Los cuales, como sucedi con tantos otros del pasado, de una manera gradual o de una manera brusca tendrn que ser resueltos.

      Anbal Goldchluk
      Jefe de Consultorios Externos, Hosp. "J. T. Borda", Buenos Aires