VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatra
  Volumen X N36
Junio/Julio/Agosto 1999


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  • SUMARIO:
    • Dossier: REHABILITACION Y REINSERCION SOCIAL EN SALUD MENTAL. Perspectivas internacionales"

      • "Introduccin",
        P. Gabay.
      • "Enfermedad y discriminacin: enfrentando las dos causas de la discapacidad psiquitrica",
        P. Corrigan.
      • "Recursos residenciales protegidos en Quebec" ,
        D. Robitaille et al.
      • "La evolucin de las polticas de desinstitucionalizacin en Quebec",
        I. Leconte.
      • "Salud mental y rehabilitacin: la dinmica de diversificacin y homogeinizacin de organizaciones, discursos y prcticas",
        L. Rodrguez del Barrio.
      • "La rehabilitacin psicosocial en psiquiatra", entrevista a G. Vidn,
        por D. Wintrebert.
      • "Una propuesta en Noruega",
        J. O. Johannessen.
      • "Una aproximacin a la evaluacin aplicada al sector de Salud Mental",
        A. Schweiger.





    • Introduccin

      Coordinacin e Introduccin Pablo M. Gabay

      Poco se lograr de aquellos de quienes poco se espera. F N Watts & DH Bennett, 1983.

      E1 tratamiento y la rehabilitacin de los pacientes con patologa mental en el seno de la comunidad no son patrimonio del siglo XX(12). En la cultura griega el alienado era una especie de renegado; se tena la idea de polucin, por la cual se consideraba al enfermo mental contaminado y con posibilidad de contaminar a otros y, as, la enfermedad mental provocaba vergenza y humillacin en el paciente y su familia(23). Por ello utilizaban rituales de reincorporacin a la comunidad: la catarsis(16) y las Korybantes (grupo que se reuna regularmente para una danza curativa y una ceremonia de trance)(23).

      En la Edad Media, los individuos que presentaban sntomas psicticos podan vagar por su aldea y se los aceptaba como miembros naturales de la comunidad o permanecan en su casa al cuidado de su familia extendida o de sus vecinos. Slo los inmanejables eran llevados a crceles y mazmorras de por vida(25). K. Leonhard menciona el documento ms antiguo que se posee sobre el tratamiento de los alienados por el trabajo(21): las reglas dictadas por don Miguel de Escartn, obispo de Lrida (1723), Por encargo de Felipe IV, "(...) porque entendemos que hay mucha necesidad de que se tenga particular cuidado en la curacin de los locos y, siendo enfermos como los dems, es justo de que se apliquen los remedios necesarios".

      Los cambios efectivos en el tratamiento psiquitrico comenzaron luego de la Revolucin Francesa, cuando Philippe Pinel, considerado el fundador de la psiquiatra(16; 20), liber a los alienados encadenados y transform a los asilos en sitios ms dignos, instituyendo el tratamiento moral, basamento de la rehabilitacin pues reconoca el valor teraputico de tener una actividad estructurada(1; 2; 6; 9; 16; 21). Tambin fueron obras de Pinel el inicio de la enseanza diferencial por Jean Itard y la creacin de la primera escuela de rehabilitacin para retrasados mentales en La Salpetriere(6; 16).

      Este tratamiento moral incluyendo los conceptos de non-restraint y de medio ambiente del paciente es un concepto de tratamiento total que refleja los cambios del punto de vista de la sociedad sobre la enfermedad mental. William Tuke en Gran Bretaa, Fricke en Alemania y Benjamin Rush en EE.UU. tomaron estas ideas para la asistencia y rehabilitacin de los alienados(1; 5; 20; 25).

      Esto llev, durante el siglo XIX, a intentos de reintegracin del paciente a la vida social. En Alemania, con Wilhem Griesinger, resurgi la idea de que los pacientes deban ser cuidados en sus comunidades. Griesinger tambin diferenci dos tipos de pacientes incurables: los que no podan vivir sino en asilos y los que, pese a sus sntomas, podan vivir en la comunidad, con internaciones breves durante las crisis. Tambin opinaba que la familia deba dar su apoyo al enfermo y este deba reintegrarse a la misma(25).

      Paralelamente, y en la vereda opuesta, la psiquiatra tom el trmino "crnico" de la clnica mdica v coloc sus concepciones en el molde de las patologa s neurolgicas siguiendo el modelo de pensamiento cientfico naturalista. El encierro de los pacientes en los asilos confirm su marginalidad, ocasionada por su doble prdida: de la razn y de la capacidad productiva(8).

      En el siglo XX la rehabilitacin psiquitrica comenz asociada con la rehabilitacin fsica. El nfasis inicial se haca sobre el funcionamiento vocacional Y se centraba en los discapacitados fsicos. As, el impulso dado a la rehabilitacin fsica luego de las dos guerras mundiales, con intentos de modificar y contrarrestar la discapacidad perfeccionando otras aptitudes, propici el inters en las necesidades del paciente en todas las reas de su vida(4; 7; 16; 26). La moderna rehabilitacin de las enfermedades mentales termin de concretarse en la dcada de 1950 "con tina verdadera revolucin en el campo de la psiquiatra, que no ha sido slo farmacolgica sino tambin social(8): la aparicin del primer neurolptico (clorpromazina) y el desarrollo de los psicofrmacos, que llevaron a hacer casi desaparecer la agitacin y la peligrosidad de los enfermos, hicieron que los pacientes fueran ms capaces de ocuparse de s mismos y permitieron restituir las redes de pertenencia social esenciales a la humanidad de los seres humanos(8; 26)".

      Gracias a ellos se reactualizaron el concepto de externacin precoz y el valor de la rehabilitacin laboral, que contrarresta la prdida del autovalimiento y de la autonoma. Tambin se popularizaron teraputicas ms movilizadoras, crendose terapias grupales, el psicodrama y la psicologa social, el psicoanlisis con orientacin sociolgica y culturalista (E. Fromm, K. Horney, H.S Sullivan, en EE.UU.), las comunidades teraputicas de Maxwell Jones (en Gran Bretaa) y otras tcnicas institucionales en Francia (Sivadon, Tosquelles y Daumezon)(21).

      El movimiento de Salud Mental comunitaria de la dcada de 1950 Y comienzos de la de 1960 trajo un concepto bsico nuevo: las personas con tina enfermedad importante deben ser ayudadas a mantenerse en la comunidad de la mejor forma posible. Esto trajo como necesidad concomitante la reubicacin de los pacientes y resalt la importancia de la adaptacin mutua de los individuos discapacitados y los sanos, dentro y fuera de la familia(4; 7).

      Como consecuencia se abrieron centros comunitarios y enfermos y no profesionales instalaron clubes de autoayuda psicosocial. Los primeros fueron la Fountain House en Nueva York y la Horizon House en Filadelfia. A partir de ellos nacieron centros de rehabilitacin psicosocial(17). Estos nuevos enroques limitaron la importancia del hospital-asilo.

      La legislacin promovida por J. F. Kennedy en el Congreso de EE.UU. propici el desarrollo de la psiquiatra comunitaria, con el acento en los aspectos epidemiolgicos y sanitarios. G. Caplan, en su libro 'Principios de psiquiatra preventiva", desarroll el concepto de los tres niveles de prevencin, incluyendo a la rehabilitacin en el terciario(17; 21).

      Concomitantemente se dio valor al adiestramiento ocupacional. Se intentaba adaptar al paciente, con sus capacidades e incapacidades, al mundo real. Los programas de trabajo industrial demostraron la posibilidad de dar empleo a los enfermos mentales y se efectuaron programas para la insercin laboral. Se puso nfasis en tratar a los pacientes cerca de sus familias y de sus marcos laborales (National Institute of Health, EE.UU., 1977)(17).

      La experiencia italiana (1978) fue exitosa cuando se hizo gradualmente y se desarrollaron simultneamente servicios comunitarios y hospitalarios(7). En el caso de Venecia, luego del cierre de los asilos, el 62% de los pacientes volvi a vivir con sus familias, a una vivienda propia o a una residencia comunitaria con otros ex-pacientes(11).

      La discapacidad psiquitrica representa 2/5 del total de la discapacidad mundial global, segn la O.M.S., y afecta, especialmente, a gente joven(22). Tal como afirman Freedrnan et al.(12): ""Muchos pacientes esquizofrnicos crnicos son rehospitalizados ms como resultado de sus capacidades sociales y vocacionales inadecuadas que a causa de su psicopatologa. A mentido se encuentran con problemas para obtener un empleo y, una vez conseguido, experimentan problemas para llevar a cabo adecuadamente su labor debido a sus pobres habilidades vocacionales y sociales y a la falta de motivacin. Para estay personas, los esfuerzos de rehabilitacin tienen especial importancia. As, para el trabajo de rehabilitacin la capacidad remanente es ms importante que el diagnstico psiquitrico. La calidad de vida que logre el sujeto depender ms del trastorno cognitivo Y de la sintomatologa negativa de la enfermedad que de la positiva.

      La llamada desmanicomializacin significa rehabilitar y resocializar a los pacientes de manera que puedan reintegrarse a su comunidad y que dicha comunidad pueda contenerlos, tolerando y acompaando las limitaciones que ellos presentan. Es posible observar, a lo largo de la historia de la humanidad, la presencia del estigma desde el origen griego de la palabra hasta su influencia actual sobre la reinsercin social de los pacientes. En general, en los medios de comunicacin masiva, los enfermos mentales son presentados como peligrosos y, adems, se remarca cuando los sujetos peligrosos son tambin enfermos mentales, relacionando ambos hechos; de esta manera se mantiene un antiqusimo prejuicio acerca de la enfermedad mental(10). La 'enfermedad mental' es una de las situaciones ms altamente rechazadas, (agrupndosela con la adiccin a drogas, la prostitucin y el estado de ex-convicto) tanto por el pblico en general como por los mismos pacientes y sus familiares; las actitudes negativas de los pacientes con su propia enfermedad afectan seriamente su vida: sus creencias personales de devaluacin y discriminacin hacia los enfermos mentales se convierten en una expectativa personal de rechazo y adoptan estrategias de evitacin. De este modo, su red de sostn se reduce casi exclusivamente a su grupo convivente(18).

      Acorde con estos prejuicios, la idea popular generalizada es que los manicomios son instituciones en las que se abandona a los pacientes psiquitricos, privndolos de estmulos positivos y limitndose a proveerles medicacin que los deje relativamente tranquilos mientras vagan con la mirada perdida. Si bien esto no responde a la realidad actual, an no se ve representado en el imaginario popular ni en el de muchos profesionales que, desconociendo los cambios operados en los asilos, forman a la opinin pblica. Esto implica que el trabajo de rehabilitacin no debe enfocarse nicamente sobre los pacientes sino tambin sobre la comunidad(10).

      En el otro extremo, hay quien parece pensar que "desmanicomializar" es cerrar los hospitales psiquitricos y obligar a los pacientes a sobrevivir como puedan en la comunidad. El verdadero problema de la externacin es que, muchas veces, el deterioro Provocado por la enfermedad no les permite a los pacientes la vida en la comunidad;

      en otros casos, no tienen a dnde ir ni familiares a los que recurrir, pues sus lazos sociales se han roto, han perdido su lugar en la comunidad y no pueden procurarse uno nuevo per se. Los enfermos mentales graves presentan una discapacidad neuropsco lgica que les impide vivir por sus propios medios sin una rehabilitacin previa que acente sus capacidades remanentes y compense sus dificultades. Para ellos son de enorme importancia las instituciones intermedias, que les permiten ir adquiriendo las destrezas necesarias para ser autovlidos en una comunidad que los estigmatiza y los margina.

      An llevndola a cabo y logrando mejoras importantes,, sus problemas mentales sern incurables y dejarn secuelas; muchos no lograrn reinsertarse nunca a causa de sus discapacidades. El triste espectculo de los homeless en los EE.UU., un gran porcentaje de los cuales est formado por ex-pacientes de hospitales psiquitricos, es una clara muestra de que ciertas actitudes., tomadas en forma aislada y sin un contexto que las sostenga, conducen al fracaso de las mejores intenciones. 'La libertad que poseen es la de vivir y morr en la miseria total y en la soledad ms absoluta"(24).

      En palabras de J. A. Talbott, Presidente de la American Psychiatric Association: "La desinstitucionalizacin no fue un desastre universal para muchos fue humano y exitoso. Pero cualquier programa que perjudica a una cantidad significativa [de individuos], an ayudando a otros, debe proveer una red de seguridad para aquellos para los cuales no es exitoso. Como sociedad que se preocupa, no podemos hacer menos. [...] No ser una tarea fcil, pero es una tarea esencial(24)".

      Los programas de rehabilitacin facilitan a los pacientes la transicin hacia la externacin, evitan su aislamiento, les ayudan a preservar su insercin familiar, social y comunitaria y aseguran la continuidad de los tratamientos, contribuyendo a evitar las reinternaciones, recadas y empeoramientos a que conduce la tan frecuente suspensin de aquellos. Todo ello disminuye los costos de salud, tanto para los estados como las familias, y permite lograr la reinsercin social del paciente con autogestin (prevencin terciaria), dentro de las posibilidades de cada individuo en particular.

      "La controversia sobre los hospitales [psiquitricos] del Estado no ha muerto (), los expertos aprecian an su valor para los pacientes, su pertenencia al seno del sistema ms grande de cuidados y su viabilidad en general (...). Continan ocupando, en general, como resultado de su multifuncionalidad, un lugar crtico en los sistemas de cuidados. Se deben llevar a cabo renovados esfuerzos para integrarlos como socios completos dentro de aquellos sistemas [comunitarios](3)".

      Todos estos temas se encuentran en discusin en nuestro pas hoy en da. Para poder comenzar a ofrecer un panorama de la situacin de la rehabilitacin y reinsercin social de los pacientes en otros pases que ya llevan camino recorrido es que hemos convocado para este Dossier a especialistas con muchos aos de trabajo en estos temas. Por razones de oportunidad y similitudes culturales entre ellos, hemos seleccionado autores de EE.UU., Canad y Francia; con la intencin, en prximas ediciones, hacer lo propio respecto de otras importantes iniciativas como las de Italia, Espaa, Holanda y algunos pases de Amrica Latina.

      Volviendo a esta entrega, cabe hacer algunos comentarios. El Dr. Corrigan resalta la importancia de la discriminacin como generadora de patologa en los individuos; el Lic. Lecomte muestra la evolucin de los servicios de Salud Mental en Montreal y los Dres. Robitaille, Lesage y Morissette relatan como funciona el sistema de trabajo que utilizan en esa misma ciudad. Por su parte, Lourdes Rodrguez del Barrio nos ilustra sobre las dificultades a vencer para efectivizar la rehabilitacin de pacientes en Salud Mental.

      Los aspectos econmicos de esta problemtica tambin tienen gran peso. Con los tratamientos tradicionales, luego de la primer descompensacin, los esquizofrnicos pasan del 15 al 20% del tiempo de vida que les queda internados(15). Esto provoca grandes costos a los sistemas de salud. En Madrid, los trastornos mentales consumen el 20% del costo de tratamientos ambulatorios y el 74% de las internaciones psiquitricas anuales est compuesto por reinternaciones (sndrome de la puerta giratoria)(5). En Alemania Occidental, el tratamiento de los pacientes esquizofrnicos represent en 1990 un gasto de 7.000.000.000 de dlares al ao(15); en los, Estados Unidos insumi 32.000.000.000 de dlares en el mismo ao, representando el 22% de los costos totales en salud mental y el 2,5% del costo total de salud de ese ao(14). Por ello, el Lic. Schweiger nos da su visin desde el punto de vista de los economistas. La discusin no est cerrada sino que recin comienza. Es deseable que los interlocutores encuentren puntos de coincidencia que permitan un rpido avance en la dilucidacin de estos temas, por el bien de los pacientes y de la comunidad toda.