VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatra
  Volumen X N37
Septiembre/Octubre/Noviembre 1999


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  • SUMARIO:
    • REVISTA DE EXPERIENCIAS CLNICAS Y NEUROCIENCIAS

      • Dossier: OBSESIONES Y COMPULSIONES"

        • "Formas psicticas del TOC",
          E. Toro Martnez.
        • "Trastornos de la conducta alimentaria y TOC",
          H. J. Bertera.
        • "Sndrome de Gilles de la Tourette: Un trastorno neuropsiquitrico con mecanismos fisiopatolgicos comunes con el TOC?" ,
          G.J. Gmez Arvalo.
        • "PANDAS. Trastornos neuropsiquitricos infantojuveniles como respuesta autoinmune a la infeccin por estreptococos",
          F.J. Triskier, C.M. Cocco.
        • "Tratamiento del TOC y otros trastornos asociados",
          F. Neziroglu.
        • "Tratamiento farmacolgico del TOC resistente",
          R.L. Prez Rivera.
        • "Investigacin del espectro obsesivo-compulsivo". Entrevista a Jos Anbal Yaryura Tobas,
          E. Leiderman y F. J. Triskier.





      • Introduccin

        Coordinacin Eduardo Leiderman y Fabin Triskier

        El presente Dossier est dedicado a las obsesiones y compulsiones, sntomas centrales de un trastorno mental que ha sido descrito con diversas denominaciones a lo largo de la historia de la psiquiatra: "escrupulosidad" (J. Taylor), "mana sin delirio" (P. Pinel), "enfermedad de la duda" (J. Falret), "delirio emotivo" (B. Morel), "onomatomana" (J-M.Charcot, V. Magnan y J. Seglas), "personalidad anancstica" (K. Schneider), "neurosis obsesiva" (S. Freud), "psicastenia" (P. Janet), "Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)" (DSM-IV). Tal diversidad de denominaciones refleja fielmente las diferentes concepciones nosolgicas que convivieron y conviven en la psiquiatra.

        En nuestro pas se verifica, hace no ms de una dcada, que la nocin de TOC y la indicacin de su tratamiento farmacolgico con drogas inhibidoras de la recaptacin de serotonina (ISRS), han sido adoptadas por muchos colegas con mayor frecuencia que en el pasado, en el que prevaleca la apelacin diagnstica de neurosis obsesiva con la consiguiente indicacin de tratamiento psicoanaltico.

        Sin duda, la evidencia brindada por la supresin o atenuacin de los sntomas en un importante nmero de pacientes afectados de TOC mediante la utilizacin de molculas que actan sobre la transmisin serotoninrgica ha producido un cambio en la concepcin de esta patologa.

        Sin embargo, esta nueva perspectiva introduce algunos interrogantes que creemos importante plantear.

        Uno de ellos se refiere a la correspondencia entre el concepto de neurosis obsesiva sostenido por el psicoanlisis (en sus diferentes lneas tericas) y la categora TOC del DSM-IV. No creemos equivocarnos al afirmar que para muchos profesionales las diferencias entre ambos son solamente de pertinencia nosogrfica y que podran superponerse totalmente. Dicha correspondencia (si es que puede realizarse) conduce a contemplar el diagnstico de personalidad obsesiva como ms cercano al concepto de neurosis obsesiva utilizado por el psicoanlisis. Este tipo de deslizamiento permitira suponer errneamente que el TOC necesariamente debera aparecer en alguien con rasgos obsesivos de personalidad, o que sera ms esperable en un hombre que en una mujer, o la pertinencia de la medicacin de rasgos obsesivos de la personalidad en contra de la evidencia aportada por numerosas investigaciones. Ms all de las dificultades epistemolgicas, estas superposiciones requieren una discusin an no realizada en nuestro medio, que no desdee la inclusin de datos empricos locales.

        En este Dossier, intentaremos abordar diferentes tpicos relacionados con la nocin de TOC.

        Si aceptamos que debemos la primera descripcin del cuadro a J. Falret como "enfermedad de la duda", de 1866, no debemos olvidar que la misma se inscribe junto a la "hipocondra moral" como parte de su argumentacin de oposicin a las monomanas de Esquirol. Sendas descripciones sern ineludibles a la hora de buscar las fuentes sobre las que se construirn dos posiciones tericas que se enfrentaron en la historia, as como tambin sus autores: la neurosis obsesiva de S. Freud y la psicastenia de P. Janet. Westphal fijar un hito al sealar, en 1877, un fenmeno singular que marcar la clnica: el carcter egodistnico de las ideas obsesivas dejando as establecida una diferencia esencial con los delirios.

        La semilla estaba echada, para que, ya como eje fundamental de su teora, Freud describiera y propusiera la etiologa de la "zwangeurose" utilizando el vocablo "zwang", creado por R. von Krafft-Ebing para designar tanto a las obsesiones como a las compulsiones pero que trascender en nuestro idioma subrayando slo uno de esos sntomas bajo la apelacin de neurosis obsesiva.

        Dicha perspectiva freudiana ser una pieza fundamental en la explicacin de los mecanismos de formacin de sntomas de las neurosis en un perodo de la psiquiatra en el que segn G. Lanteri Laura, predomin una nosografa basada en la oposicin entre las estructuras psicticas y neurticas que tambin segn dicho autor perdi hegemona hacia fines de la dcada del 70. Como es bien conocido, dicha oposicin con carcter de exclusin comienza a ser abandonada en el DSM III y desaparece completamentemente de dicho Manual en su ltima versin (DSM IV).

        De las particulares relaciones entre el TOC y las psicosis se ocupa, en su artculo de este Dossier, E. Toro Martnez.

        En los ltimos aos aparece en aumento la referencia al "espectro obsesivo-compulsivo", como puede evidenciarse prestando atencin a la creciente aparicin del concepto en la bibliografa o en reuniones cientficas como fue la "Tercera Conferencia Internacional sobre el Trastorno obsesivo-compulsivo", celebrada en Madeira, Portugal, en septiembre del ao pasado. Los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo se superponen con el TOC en trminos de sntomas clnicos, transmisin hereditaria, edad de comienzo, evolucin y, principalmente, respuesta farmacolgica selectiva. Esta superposicin, si bien es un nuevo lugar desde donde observar un cierto nmero de patologas, no confirma an una relacin definitiva entre ellas. La probabilidad de la existencia de dicho espectro tambin toca una de las ms grandes controversias de la psiquiatra clnica: la distincin entre lo dimensional y lo categorial. Resulta tentador erigir una nueva nosografa basada en la respuesta a un determinado grupo farmacolgico, pero ello puede ser sumamente engaoso, dado que los frmacos pueden tener diversos efectos en distintas reas cerebrales.

        Los trastornos de la alimentacin son una de las patologas que conforman ese espectro y que presentan una gran comorbilidad con el TOC. De las relaciones entre TOC y Trastornos de la alimentacin trata el artculo de H. J. Bertera que puede leerse a continuacin.

        Cada vez aparece mayor evidencia en la literatura cientfica acerca de la transmisibilidad gentica de ciertos TOCs, as como la de su asociacin con otras patologas de posible orgen gentico, como el trastorno de Gilles de la Tourette. Sin embargo, tambin es destacable la evidencia tendiente a considerar al TOC como una patologa con una heterogeneidad etiolgica, en la que participaran diferentes factores, genticos y ambientales. La accin bacteriana, mediada por mecanismos inmunolgicos, demostrada en algunos casos de inicio en la infancia o la adolescencia por importantes grupos de investigacin norteamericanos es abordada por F. Triskier y C. M. Cocco en su artculo.

        Gracias a los actuales avances en la imageologa y en la bioqumica cerebrales, se han podido formalizar diversas hiptesis acerca de la fisiopatologa del TOC y de los trastornos relacionados con l. La hiptesis de una alteracin mrbida de los ganglios basales se ha tornado imprescindible para explicar la sintomatologa de estos fenmenos desde un nivel neural.

        El artculo de G. J. Gmez Arvalo incursiona en el esclarecimiento del rol que juegan los ganglios basales en la fisiopatologa del TOC y del Sndrome de Gilles de la Tourette.

        El enfoque psicoteraputico ha recibido un aporte particular a partir de la aplicacin de las terapias cognitivas y comportamentales. F. Neziroglu nos introduce con su artculo en las tcnicas e indicaciones de los mismos.

        La relativa popularidad que ha tenido el tratamiento farmacolgico del TOC en esta dcada permite que se comience a prestar atencin al importante nmero de enfermos que no se benefician con el mismo y que por ello han sido encuadrados en la designacin de pacientes "resistentes". El artculo de R. L. Prez Rivera trata de aclarar ciertas pautas teraputicas a seguir en estos casos.

        Por ltimo J. A. Yaryura Tobas, responde a preguntas de gran actualidad en la entrevista que cierra el presente Dossier.

        No cabe duda de lo polmico del tema. Pero creemos fundamental insistir en que cierto sectarismo terico debe dejar paso a un pragmatismo teraputico que permita finalmente dar un tratamiento eficaz y una mejor calidad de vida a los pacientes afectados de este frecuente, aunque "oculto"si se tiene en cuenta la frecuencia de su deteccin diagnstica mal.